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Zu­zah­lun­gen und an­de­re Kos­ten, Be­frei­ungs­re­ge­lun­gen

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In der Regel werden Zuzahlungen zu den unten aufgeführten Punkten nur bei Erwachsenen erhoben; Kinder bis 18 Jahre sind von Zuzahlungen befreit. Eine Ausnahme gibt es bei den Fahrkosten.

Arzneimittel (Medikamente)

Für die Versorgung von Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung mit Arzneimitteln können Festbeträge festgesetzt werden. Festbeträge sind Höchstbeträge für die Erstattung von Arzneimittelpreisen. Das bedeutet, dass die gesetzlichen Krankenkassen die Kosten für verordnete Arzneimittel grundsätzlich nur bis zu diesem Maximalbetrag übernehmen. Ist ein Arzneimittel teurer als der Festbetrag, tragen die Patientinnen und Patienten die Differenz zum Festbetrag entweder selbst oder erhalten ein anderes Arzneimittel ohne Aufzahlung, das therapeutisch gleichwertig ist. Sollte jedoch kein therapeutisch gleichwertiges Medikament gefunden werden, kann die Krankenkasse im Einzelfall auch eine Befreiung von den Mehrkosten aussprechen.

Neben der Eigenbeteiligung in Form von Festbeträgen müssen zu verschreibungspflichtigen Arzneimitteln auch Zuzahlungen geleistet werden. Die Zuzahlung beträgt immer 10 % des Preises, jedoch mindestens 5, höchstens 10 €, aber nicht mehr als der Preis der Packung.

Nicht verschreibungspflichtige Medikamente übernimmt die Krankenkasse nur noch bei Kindern bis zum 12. Lebensjahr und Jugendlichen mit Entwicklungsstörungen bis zum 18. Lebensjahr.

Ausnahme sind Arzneimittel, die „für die Behandlung schwerwiegender Erkrankungen als Therapiestandard gelten“. Das gilt z.B. für Aspirin, wenn es zur Gerinnungshemmung nach Herzinfarkt eingesetzt wird, aber auch für Flüssigkeit zum Desinfizieren von Kathetern.

Der Gemeinsame Bundesausschuss hat eine entsprechende Liste beschlossen, welche die Arzneimittel und die Indikationen aufzählt, für die diese Arzneimittel verschrieben werden dürfen. Diese Liste kann man sich hier herunterladen. Werden verschreibungsfreie Arzneimittel aus der Ausnahmeliste von der Krankenkasse übernommen, gelten die oben dargestellten Zuzahlungsregelungen.

Die Ausnahmeliste enthält keine Öffnungsklausel; es gibt also keine Möglichkeit, Arzneimittel, die nicht auf der Liste stehen, dennoch zu verordnen. Sie wird aber in regelmäßigen Abständen überarbeitet. Soweit chronisch kranke und Menschen mit Behinderung der Auffassung sind, dass sie bestimmte Arzneimittel unbedingt benötigen, die nicht auf der Liste stehen, so sollten sie versuchen, sich über eine Selbsthilfeorganisation für ihre jeweilige chronische Krankheit dafür einzusetzen, dass das Mittel aufgenommen wird. Die Organisationen (unter anderem die im Deutschen Behindertenrat vertretenen Verbände) können dies dann über die Vertreter/innen der Patientenselbsthilfe im Gemeinsamen Bundesausschuss geltend machen.

Hilfsmittel

Wenn für ein Hilfsmittel ein Festbetrag festgesetzt ist, trägt die Krankenkasse die Kosten bis zur Höhe dieses Betrages. Für andere Hilfsmittel übernimmt sie die jeweils vertraglich vereinbarten Preise. Wenn Versicherte auf dieser Grundlage nur unzureichend versorgt werden können, muss die Versorgung im Rahmen einer Einzelfallvereinbarung erfolgen.

Die Zuzahlung für Hilfsmittel richtet sich nach der selben Regel wie bei den Arzneimitteln. Das heißt, auch bei einem Hilfsmittel, das 2.000 € kostet, ist eine Zuzahlung von 10 € zu erbringen.

Bei Hilfsmitteln, die zum Verbrauch bestimmt sind (z.B. Hilfen bei Blasenschwäche), beträgt die Zuzahlung 10 % des Packungspreises, jedoch höchstens 10 € für den Monatsbedarf.

Die Zuzahlung ist an die Stelle zu entrichten, bei der man das Hilfsmittel erhält (also z.B. Sanitätshaus, Hörgeräte-Akustiker/in).

Heilmittel und häusliche Krankenpflege

Bei Heilmitteln (Physio-, Ergo- und Sprachtherapie) und häuslicher Krankenpflege beträgt die Zuzahlung 10 % der Kosten sowie 10 € je Verordnung. Die Zuzahlung ist an den Leistungserbringer, also z.B. die Physiotherapeutin/den Physiotherapeuten, zu bezahlen und nicht an die Ärztin/den Arzt, das gilt auch für die 10 € pro Verordnung.

Krankenhaus, Anschlussheilbehandlung, stationäre Rehabilitation

Im Krankenhaus ist in Zukunft eine Zuzahlung von 10 € pro Tag für höchstens 28 Tage zu leisten, also maximal 280 €. Das gleiche gilt für Anschlussheilbehandlung und stationäre Reha.

Fahrkosten

Fahrten zur ambulanten Behandlung werden nur in bestimmten Ausnahmefällen „aus zwingenden medizinischen Gründen“ übernommen. In seiner dazu erlassenen Richtlinie bildet der Gemeinsame Bundesausschuss zwei Hauptgruppen:

  1. Mobilitätsbeeinträchtigung aufgrund der Behandlung: wenn die Behandlung selbst dazu führt, dass Patientinnen/Patienten gefahren werden müssen, z.B. bei Dialyse, Chemo- und Strahlentherapie und vergleichbaren Behandlungen.
  2. Personenbezogene Mobilitätsbeeinträchtigung: wenn Patientinnen/Patienten schwer in ihrer körperlichen Mobilität oder Orientierungsfähigkeit eingeschränkt sind. Das gilt für Personen, die im Behindertenausweis ein Merkzeichen „aG“ (außergewöhnlich gehbehindert), „Bl“ (blind) oder „H“ (hilflos) haben oder in Pflegestufe II oder III eingestuft sind sowie für Personen, bei denen die Ärztin/der Arzt bescheinigt, dass sie eine vergleichbar schwerwiegende Beeinträchtigung haben (das kann z.B. bei Personen mit Demenz oder psychischen Beeinträchtigungen der Fall sein).

Kosten werden nur für „zwingend notwendige“ Fahrten nach vorheriger Genehmigung übernommen. Wenn die Krankenkasse die Fahrkosten übernimmt, ist - auch für Kinder - zu jeder Fahrt eine Zuzahlung zu leisten, die sich nach dem Grundprinzip richtet (10 %, mindestens 5 €, höchstens 10 €).

Befreiungsregelungen

Grundprinzip

Eine vollständige Zuzahlungsbefreiung wegen chronischer Krankheit oder niedrigem Einkommen gibt es nicht. Zuzahlungen, die Versicherte zu leisten haben, müssen bis zur jährlichen Belastungsgrenze erbracht werden. Die allgemeine Belastungsgrenze beträgt 2 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt, für schwerwiegend chronisch kranke Menschen beträgt sie 1 %. Für die Ermittlung des Jahreseinkommens zählen alle Einkünfte einer Haushaltsgemeinschaft. Dabei werden alle Einkommen der Haushaltsgemeinschaft zusammengerechnet; nicht einbezogen werden Grundrenten nach dem Bundesversorgungsgesetz sowie einige besondere zweckgebundene Sozialleistungen.

Über alle Zuzahlungen, die Sie geleistet haben, sollten Sie sich Quittungen ausstellen lassen und diese gut aufbewahren. Haben Sie dann den Eindruck, dass die Belastungsgrenze erreicht ist, so können Sie einen Antrag bei Ihrer Krankenkasse stellen. Diese stellt dann wiederum eine Bescheinigung aus, dass für den Rest des Jahres keine Zuzahlungen mehr geleistet werden müssen. Ab Beginn des nächsten Jahres werden dann erneut Zuzahlungen bis zur Belastungsgrenze fällig. Viele Krankenkassen bieten Quittungshefte an, mit denen das Sammeln von Belegen vereinfacht wird.

Für die Befreiung zählen alle oben beschriebenen Zuzahlungen zum Arztbesuch, zu Arzneimitteln, Hilfsmitteln, Heilmitteln, häuslicher Krankenpflege, stationäre Aufenthalte und Fahrkosten.

Es zählen jedoch nicht diejenigen Eigenanteile der Versicherten hinzu, die überhaupt nicht von der gesetzlichen Krankenversicherung übernommen werden. Hierzu gehören z.B. Zahlungen für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel, für Brillen oder Kontaktlinsen, für Mehrkosten eines Hilfsmittels, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, für Fahrkosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, oder für ärztliche Leistungen, die die Kasse nicht zahlt (sogenannte individuelle Gesundheitsleistungen).

Besonderheiten für chronisch kranke Menschen

Die Belastungsgrenze verringert sich auf 1 % für chronisch kranke Menschen, die wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung sind. Der Gemeinsame Bundesausschuss definiert in seiner Richtlinie eine schwerwiegende chronisch Krankheit wie folgt:

  1. die Krankheit muss mindestens ein Jahr lang, mindestens einmal pro Quartal ärztlich behandelt werden (Dauerbehandlung) und
  2. es muss mindestens eines der folgenden Kriterien erfüllt sein:
  • Pflegebedürftigkeit der Pflegestufe II oder III,
  • Grad der Behinderung (GdB) von mindestens 60 oder eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) von mindestens 60 % oder
  • Bescheinigung durch die Ärztin/den Arzt, dass wegen dieser Erkrankung eine kontinuierliche medizinische Versorgung (ärztliche oder psychotherapeutische Behandlung, Arzneimitteltherapie, Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln) notwendig ist, ohne die eine lebensbedrohliche Verschlimmerung der Erkrankung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität zu erwarten ist.

Praxisgebühr

Die am 1.1.2004 eingeführte Praxisgebühr ist seit dem 1.1.2013 entfallen.